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Understanding leukemia is the first step toward taking control. 了解白血病乃为征服白血病的第一步。
——这是编写此文的主旨所在。
1. 白血病是怎样的疾病？ 答：白血病是造血系统的恶性肿瘤。首先我们要弄清楚什么是造血系统，所以我解释一下造血系统，普通老百姓都知道，我们人体有八大系统，如消化系统、呼吸、心血管、神经、内分泌、泌尿、生殖和运动系统，但是对造血系统和免疫系统所知甚少，其实，造血系统也是人体的一大系统，它又称为血液系统，包括骨髓、肝脏、脾脏等造血组织和全身所有的血液。血液一向被视做“生命的河流”，是由有形成分和无形成分即血浆组成，所谓有形成分就是指白细胞、红细胞和血小板，统称为血细胞，三种血细胞都有一定的数量和功能，比如人体的正常白细胞数为4千到1万（4~10×109/L），它主要发挥人体抗感染的功能，红细胞数为350万到550万（350~550×1012/L），其作用是运输氧，而血小板数则为10万至30万（100~300×109/L），起止血的作用。 白血病就是造血系统的癌症，老百姓又称之为血癌。白血病作为癌症，也具有其他系统癌症如肝癌的普遍特性，如癌细胞进行性地、失去控制地无限制异常增生，因此，白血病就是异常的癌细胞即白血病细胞在骨髓等造血组织中进行性地、失去控制地无限制异常增生，“几乎同时”又由造血组织漫布到血液和全身各种脏器，亦即浸润到其它系统（上面我提到的各系统器官组织）中，损害这些系统器官的功能，出现有关的临床表现；当然了，血液系统本身的功能也发生障碍――白血病细胞异常增生，抑制了正常血细胞的生成，故而血液中的三种正常血细胞如白细胞的数量减少，从而产生相应的临床表现。
2. 白血病是怎么发现和命名的？ 答：白血病最早是由一位法国医生于1827年报道，当时他描述的是一位63岁的花匠，临床表现为发烧、疲乏无力、尿结石和肝脾肿大。1847年一位名叫鲁道夫·魏尔啸的德国著名病理学家，首次创用“白血病”（leukemia）这个词来称呼这种病，意思是“白色的血液之病”。众所周知，人的血液颜色是红色的（这是红细胞的颜色，因三种血细胞中红细胞数量远远多于其他两种细胞），可是这种病人的血液经过离心沉淀后，可以发现管底部有白色沉淀物，“看起来像粘乎乎的脓液”，甚至有的病人血液不经沉淀，颜色也显得发白，这是由于本身颜色就“白”的异常白细胞增多的缘故。 其实，现代医学研究表明，不是所有的“白血病”患者初诊时外周血异常白血病细胞均增高，约有10%的患者血液中仅有少数白血病白细胞，称为亚白血性白血病；甚或没有白血病细胞，称为非白血性白血病。当然，亚（非）白血性白血病会随着病情的进展而转变为白细胞计数增加的所谓典型白血病。因此，“白血病”这个病名并未说全所有的此病患者，严格地说，“白血病”病名并不准确。 如今人们都“谈癌色变”，知道癌症是恶性的，“十癌九死”。在医学上，新生物（neoplasm）有一个公认的命名原则，即良性肿瘤称“瘤”（tumor），一般用“部位或器官或组织＋瘤”来命名，如脂肪瘤。而恶性肿瘤呢，来源于上皮组织的统称为“癌”（carcinoma），用“部位或器官或组织＋癌”来命名，如胃癌、鳞状细胞癌、腺癌；来源于间叶组织称为“肉瘤”（sarcoma），如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤。造血组织属于间叶组织，按照上述命名原则，造血系统或造血组织恶性肿瘤应该称为“造血细胞肉瘤”或“白细胞肉瘤”，可是白血病作为来源于间叶组织的恶性肿瘤，却没有按照这一原则命名，而是由于习惯沿袭，医生们叫惯了“白血病”这个词，也就没改了。但是，在特殊的情况下，有时白血病细胞会形成“肿瘤块”，瘤块颜色发绿，俗称为“绿色瘤”（chloroma）或者“绿色瘤性白血病”（chloroleukemia）。但是，它还有一个正式的名称“髓系肉瘤”（myeloid sarcoma），或者干脆称之为“粒细胞肉瘤”（granulocytic sarcoma），后两者可谓是其正名。另外，顺带提一下，还有几种血液系统恶性肿瘤，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等都没有按照上面的命名原则命名。这是就命名来说，血液系统疾病较特殊的地方。
3. 白血病的发病率是多少？ 答：白血病是中国国人易患的十大癌症之一，男性为第6位，女性为第8位。但是，特别需要强调的是，白血病发病率位于儿童癌症之首。根据上世纪八十年代我国流行病学调查统计，白血病在中国的年发病率为10万分之3，每年新增4万多名白血病患者，其中儿童占50%，以2~7岁的儿童居多。目前我国白血病的发病率肯定比这一数字要高。一般说来，发达国家白血病发病率较欠发达国家要高，比如美国在2000年报道了3万零8百多例新发白血病患者，而在2008年有4万4千多例新发白血病患者，考虑到2000年美国人口未超过3亿，故美国的白血病年发病率远高于中国，高达10万分之10，而且也在不断上升。城市发病率高于农村，油田和污染地区发病率明显增高。另外，白血病的发病还呈现随年龄增长而增多的趋势。多数白血病类型的发病高峰年龄在50岁以后，仅仅急性淋巴细胞白血病在10岁之前，尤其是2~7岁的儿童高发。
4. 白血病的病因有哪些？ 答：“大夫，我这个病是什么引起的？”这是病友们最常问的一个问题，也是医生们最难回答的问题，更是医学家们最想弄清楚的问题，也是学术界人力、物力投入最大想着力解决的问题，因为只要知道了导致某疾病的病因，就可着手预防，“上医不治已病治未病”。一说到白血病的发病原因，“白血病发病原因未明”，历来的医学教科书都是这么开篇的，可是，作者认为这句话对某些具体患者来说，可能是对的，因为现已发现一些因素肯定能导致白血病，这在病因学上称为危险因素（risk factor），与白血病发病有关的危险因素包括生物、物理、化学、遗传和免疫等。请听我细细道来。 第一，生物因素。就是病毒。除了人以外，一些动物如鸡、猫、牛和小鼠也会得白血病，在这些动物白血病组织中可以分离到导致白血病的病毒。在人类，目前已经肯定的是，一种叫做人类T细胞白血病病毒-1（HTLV-1）的病毒可以导致成人T细胞白血病（ATL）。 第二，物理因素。就是电离辐射，包括α射线、β射线、γ射线和X射线以及中子等。我举几个事例，日本广岛原子弹爆炸，当地居民的白血病发生率明显增高。有研究发现，以前防护条件差时的放射科医生的白血病发生率也高。上世纪90年代初英国和德国报道，在核电厂周围的儿童经常发生白血病。接受放射治疗的病人，比如一种类风湿疾病――强直性脊柱炎接受放射治疗后，其白血病发生率增高。 因此，上述提及的放射线被隶属于世界卫生组织（WHO）的国际癌症研究机构（IARC）确定为一类致癌物，肯定能导致白血病，但要达到一定的剂量，至于多少剂量就会导致白血病，因人而异。普通老百姓也许非常关心，我们在医院检查时所做的诊断性照射，如拍胸片、照CT，会不会得白血病呢？我的回答是，目前还没有明确的证据证实，拍一次片子就会增加患白血病的机会，但我建议，尽量少做这种检查，能不做就不做。 第三，化学因素。包括化学药物及毒物。首先是苯及其衍生物。苯也被IARC定为一类致癌物，肯定能引起白血病。苯广泛使用于多种工业，它是一种石油化工基本原料，也是一种有机溶剂，在煤炼焦过程中生成的轻焦油含有大量的苯，苯被用作汽油添加剂，装修材料和染发剂中含有苯，苯也存在于香烟的烟中。自然界中，甚至火山爆发和森林火险都能生成苯。可以说，苯无处不在，仅仅是多少不同而已。 其次是甲醛，它常被称为福尔马林。IARC在2004年将甲醛定为一类致癌物，可引发白血病。美国国立癌症研究所（NCI）2008年报道，殡仪馆员工、解剖师以及病理学家由于要长期接触福尔马林，容易患白血病。装修材料中也含有甲醛，很多白血病患儿是由于家庭装修后发生。 再次是烷化剂和细胞毒药物，就是化疗药，比如烷化剂环磷酰胺是乳腺癌化疗的主要药物，乳腺癌患者经化疗后，白血病发病率增高。本人就见过不少乳腺癌化疗后又发生继发性白血病的患者。接受烷化剂氮芥化疗的霍奇金淋巴瘤（HL）患者发生继发性白血病的几率会成百倍的增加。经过顺铂和鬼臼毒素类药物如依托泊甙治疗的癌症患者发生白血病的机会也会增加。此外，可导致继发性白血病的化疗药还有烷化剂马法兰以及蒽环类药物等 还有治疗牛皮癣的药物乙双吗啉等也可导致白血病。等等 第四，遗传因素。可以说，白血病不是遗传病，不会遗传。但是，单卵双生的双胞胎，一人患了白血病，另一人患白血病的几率可高达20%。某些遗传性疾病患白血病的几率较正常人高，比如老百姓比较了解的遗传病——先天愚型患者，就易患白血病。 第五，免疫因素。就是一个人免疫状态的好坏，决定其是否易患白血病。你可能会问，处于相同环境条件下的人，为什么有的人患白血病，而有的人不患呢，这就涉及到一个人的抗病能力，通俗点说，就是一个人的身体素质。IARC已经把环孢素A、硫唑嘌呤等免疫抑制剂列为一类致癌物，这一类药物可损害人体的免疫系统，导致人体的免疫功能下降。哲学上说，外因要通过内因起作用，那么，各种致病因素这些外因，只有在内因受损了，它有虚可乘，才能发挥其致病作用。这跟中医说的“正气存内，邪不可干”不谋而合。因此，我认为，当今人们的生存压力大，身体经常透支，导致机体免疫力下降，“正气”受损，这是白血病发病率增加的重要原因之一。为此，我们要改变自己的不良生活方式，戒烟限酒，加强锻炼，提高自己的身体素质。 前面有两次提到“免疫系统”，这一段我就简要地说说“免疫系统”。机体的免疫系统（body's immune system），俗称为“机体的防御系统（body's defense system）”，跟“造血系统”一样，它也是老百姓相对比较陌生的人体一大系统，可是，对免疫系统的研究早已形成一门学科，叫“免疫学”，其实免疫学的发展见证了医学科学的飞速发展，有相当多的科学家就是因为研究免疫系统而获得诺贝尔生理学医学奖，对免疫系统研究的突破导致了多次医学革命，白血病患者目前能行骨髓移植而愈，就是得益于“人类白细胞抗原”这一免疫学研究领域的创新发现和不断进展。不论造血系统和免疫系统的组成、功能，还是它们的病理、疾病以及疾病的诊治等方面，两大系统均存在“剪不断理还乱”（也许该词用得不恰当）“千丝万缕”的交叉重叠的关系。所以，血液科大夫必须掌握免疫学知识。不管是医生、正常人还是白血病患者也都应充分认识到人体免疫系统的重要性。 总之，白血病是综合原因造成的，具体到每一例白血病患者，很难确定导致其发病的确切原因是什么。但是，我需要强调的是，随着我国工业化进程，各种污染如食品污染、装修污染、环境污染包括水源和大气污染，与目前白血病发病率增加不无关系，值得各方关注。 而且，我在此想特别郑重地奉劝广大烟民：“吸烟肯定能导致白血病”“吸烟有百害而无一利”；为了自己和他人的健康，请您务必从现在起就把烟戒了！如今我们周围的环境已经恶化到令我们窒息的程度，难道你在一味抱怨环境恶化的同时，却依然我行我素继续“吞云吐雾”？！不给自己和他人一个清新的环境？？！！ 在临床医疗中，本人见到不少白血病家属因为自己的子、女、父或母患病，在痛苦的煎熬中，希冀自己的亲人早日康复，可是呢，自己却不管在病房还是哪里“悠哉仙哉”吞云吐雾，却殊不知，“戒烟、杜绝被动吸烟胜于灵丹妙药”。要知道，自己把烟戒了，劝家人或他人把烟戒了，是我们自己力所能及而又功德无量的善举，在当今中国烟草当道的年代，也可谓壮举。关于烟草与白血病甚或血液病的关系，我将另文介绍。
5. 白血病的临床表现有哪些？ 答：我前面已经讲过，白血病是造血系统的癌症，是骨髓等造血组织中的造血细胞发生了恶变，变成了白血病细胞，进行性地、不受控制地异常增生，白血病细胞首先在造血系统中集聚，随着血液循环再迅速漫布到全身各种脏器，人体的免疫系统和其他八大系统功能受损，出现有关的白血病的临床表现。 首先血液系统本身，白血病细胞作为癌细胞，大肆掠夺机体的营养，具有增生优势，从而抑制了正常血细胞的生成，血液中的三种正常血细胞数量减少。因为白细胞是负责机体抗感染的，白细胞减少后患者的抗感染能力下降，结果患者会发生各种感染，病毒、细菌，甚至霉菌感染，表现为发烧和各部位如呼吸道等感染症状。红细胞减少可导致患者贫血，面色苍白，因为红细胞是运输氧气的，结果患者会出现缺氧症状，如头晕、心慌、气短、没精神，疲乏无力。因为血小板是止血的，因此血小板减少可导致患者各种出血，如皮肤出血点、鼻出血、牙龈出血等等。 其次，人体的血液循环可使白血病细胞迅速地漫布到全身各大系统、各种脏器，医学上称为白血病的浸润表现，如肝脾肿大、淋巴结肿大，可致肝功能异常和免疫功能降低；浸润到神经系统，则可引起头痛、颈项强直，甚至肢体瘫痪等神经系统表现；浸润到骨关节系统，则可出现骨痛、关节痛，误诊为风湿病；浸润到呼吸、消化、泌尿系统，患者可出现肺部弥散性或结节性改变、同时伴有胸腔积液，消化功能紊乱，蛋白尿，血尿；浸润到生殖系统男性可出现睾丸肿痛，女性可出现闭经或月经量过多；还可浸润到皮肤和眼眶、泪腺及眼底等，患者可出现皮肤结节、肿块、斑丘疹以及眼球突出、视力减退等症状。 因此，感染、贫血、出血和浸润是白血病的“四大临床表现”。但是具体到某个白血病患者，其临床表现可千差万别。
6. 白血病如何诊断？ 答：白血病的诊断以及随后的治疗，需要在血液病专科，由血液科专科大夫负责进行。大夫根据上述表现，问诊、体检以后，首先给患者化验血常规，如果发现三种血细胞的数量有改变，再进一步检查血液，并且抽骨髓化验。最后对各种资料特别是骨髓检查结果进行综合分析，只要白血病细胞占骨髓中有核细胞的20%或以上，就可对白血病作出诊断。 在这里有两点我想强调一下，血常规化验（由血细胞自动分析仪进行的血液分析）可以显示三种血细胞的数量，急性白血病患者的红细胞和血小板一般是减少的，但是白细胞数量多数病人是增多的，只有少数病人减少，这是因为白血病细胞被机器分在白细胞计数里面。另外一点，有的朋友惧怕骨穿，认为抽骨髓会“伤元气”、对身体有害，我要说的是，大量的医学实践证明，抽骨髓对一个人的身体没有丝毫的影响，而且非常简单，几分钟之内就能完成。试想想，骨髓捐献者甚至要献出成瓶上百毫升的骨髓给他人，至今也尚未见有发生后遗症的报道，可是呢，普通的骨髓检查仅仅抽取零点几毫升的髓液涂片，所以说，这项检查是血液科的常规检查，犹如肝胆科的B超检查，对身体绝无伤害。
7. 白血病如何分类？ 答：自从1827年白血病首次报道以来，医学家们已经研究白血病将近两百年，一直在试图揭示白血病的本质，先后提出了各种各样的分类，最新的分类是世界卫生组织（ WHO）于两千年提出并于2008年修改的所谓WHO分类，因此，白血病的分类纷繁众多，这也说明白血病不是简单的一种病，而是包括许多亚类、亚型的一组异质性疾病。可以这么说，每一次新分类的提出，就是人类对白血病这种疾病本质的更进一步的深入认识。因这是一个面对大众的知识普及性的介绍文章，在此，我仅提及四种较简单的分类法，第一是，白血病可分为急性白血病和慢性白血病。这是根据白血病的病程来分类的，亦即白血病患者如果不接受任何治疗，一般6个月以内死亡的称为急性白血病，如果能活过6个月则是慢性白血病，大家可以看出，这是白血病研究之初最早提出的分类法。以后研究发现，急性白血病之肿瘤细胞分化程度差，而慢性白血病细胞分化程度相对较高，所以该分类反映了疾病的本质，因而保留了下来。第二是，急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（AML）。儿童就是急性淋巴细胞白血病多发，常见肝脾、淋巴结肿大以及骨关节肿痛。第三，是法、美、英三国血液学家于1976年首先提出，随后又进行了多次修定，称为FAB分类。该分类法将急性淋巴细胞白血病分为L1、L2和L3三个亚型，急性非淋巴细胞白血病分为M0、M1、一直到M7，共八个亚型。第四，是根据白血病是否有明确的发病原因，而将其分为原发性白血病和继发性白血病。所谓原发性白血病，就是发病原因未明，这包含两层意思，一是真的找不到原因；二是虽说原因不明，其实还是有原因的，只是人们难以回顾性地找出其原因，应该说绝大多数原发性白血病属于后一种。继发性白血病就是有明确发病原因或前驱病症的，至少包括三种情形，一是我前面已提及的化疗药物如环磷酰胺所导致的，二是由于放射治疗后所发生的，三是由骨髓增生异常综合征（MDS）这一曾称为“白血病前期”（preleukemia）的恶性血液病、以及骨髓增殖性肿瘤（MPN）如原发性血小板增多症（ET）等演进转变而来的。一般而言，老年人更易于发生继发性白血病，继发性白血病的预后比原发性白血病要差。当然，WHO分类更复杂（需要进行MICM检查明确，详下），目前也逐渐为全世界的广大血液病医师所接受。 白血病分类是白血病治疗的重要基础和依据。白血病患者初发病时，一定要尽量检查全面，进行MICM分类，意思是要进行血液骨髓细胞学检查（包括组化，第一个M）、免疫分型（I）、细胞遗传学（即染色体检查，C）和分子生物学检查（第二个M），也就是所谓的分层诊断，以便以后进行个体化治疗。 譬如，根据细胞遗传学（C）和基因突变（第二个M）情况对AML危险度和预后的评估更加确切，将AML危险度分为低危、中危和高危三组，分别具有不同的分子遗传学特征，低危组：核型为inv(16)、t(8;21)不伴9q-或复杂核型和t(16;16)，分子突变为正常核型伴单独NPM1突变。中危组：正常核型、+8、-Y、t(9;11)以及其他核型不好和差组（<3个异常），分子突变为在t(8;21)或inv(16)存在c-kit突变。高危组：-5/5q-或-7/7 q-、t(8;21) 伴9q-或复杂核型、inv(3q)、11q23异常、20q、21q、9q-、t(6;9)、t(9;22)、17p异常以及复杂染色体核型（≥3条畸变），分子突变为正常核型伴单独FLT3突变。
低危、中危和高危组患者的临床预后有明显的区别，根据以上危险度分层，实行个体化治疗，可避免治疗不足或过度治疗。
8. 白血病如何治疗？ 答： 普通老百姓都知道，癌症的治疗有手术、化疗和放疗。比如胃癌，首先考虑手术切除，如果是早期，光靠手术就可治愈。那么白血病作为癌症，其治疗是不是也这样呢？我说，对于白血病的治疗，也有其特殊的地方。由于造血系统由骨髓等造血组织和无时不刻地循环于全身的血液共同组成，造血组织中的癌细胞几乎同步地就会出现在血循环中，再加上只有三种正常血细胞减少到一定程度后，患者才出现身体不适症状而就诊，这时患者身体内的白血病细胞一般高达1012个（1千亿个，约1公斤重），因此一般说来，白血病患者发现时均已属晚期，故而在医学上，对白血病没有早晚期之分，白血病又称为“液体瘤”（liquid tumor），以区别于其他系统的、在早期仅局限于某一脏器组织的“实体瘤”（solid tumor）。 由上可知，白血病不能做手术治疗。但是，白血病细胞对化学药物敏感，化学药物给药后能在全身循环，杀死各处的白血病细胞，因此，化学治疗简称化疗，是白血病的主要治疗手段之一。一般而言，即使骨髓移植，也要先经过化疗，使患者达到“完全缓解”（CR）以后进行。白血病细胞对放射线也敏感，放射治疗简称放疗，一般用于骨髓移植时，较少单独应用，原因还是白血病是全身性的疾病（此外，放疗仅配合化疗而用于治疗特殊部位的白血病，如脑白、睾白，以及上面提及的绿色瘤）。 上面我提到一个“完全缓解”（CR）的概念，所谓“完全缓解”（CR）就是白血病细胞比例已经降到占骨髓有核细胞的5%以下，患者三种正常血细胞已恢复，感染、贫血、出血以及浸润症状消退，但是，此时在患者体内的白血病细胞数还有108个（1亿个）， 因此，患者还需要经历较长一段时间的缓解后化疗，每个疗程杀死一部分癌细胞，并且随着患者免疫功能的恢复，依靠机体本身清除残留的癌细胞，若中间停止化疗，患者随时就会复发，以致以前的治疗前功尽弃。 白血病的化疗必需用多种不同药物、依照一定的规律给药进行，称为“联合化疗”。不同的白血病类型，联合化疗的方案也不一样，如急性非淋巴细胞白血病一般用两、三种药物的短疗程方案，急性淋巴细胞白血病则用四、五种药物的长疗程方案。 化疗药物没长眼睛，它既可杀死癌细胞，也可伤害正常血细胞和其他细胞，因此白血病化疗有相当大的副作用，比如说呕吐，目前有西药具有很强的止吐作用，因此西医已经较好地解决了这一问题，但是，我已经说过，白血病患者之所以患白血病，一个患者自身的问题是免疫力低下，再加上化疗会对患者免疫功能造成进一步的伤害，对此，我们祖国医学中医有“扶正祛邪”的理论和实践，就是在“祛邪”的同时，把患者作为一个整体，扶持其“正气”，提高其免疫力。此外，中医药在白血病的治疗中还有多种作用：（1）一些中药可以促进白血病细胞向正常细胞转化，也就是说使白血病细胞改邪归正，从而使白血病的治疗达到一个很好的疗效。（2）辨证使用中药，可以对抗化疗的其它副作用，促进受化疗损伤的消化道黏膜细胞、心肝肾及其他器官组织细胞功能的恢复，保护毛囊细胞，减少脱发。（3）保护骨髓恢复正常造血功能，防止化疗药物引起严重的骨髓抑制，减少输血，减轻出血。（4）中药配合化疗，可增加化疗敏感性。（5）逆转耐药，使白血病细胞恢复对化疗药物的敏感性。（6）中药在抗微小残留病方面，也能发挥重要作用。要想消灭残留白血病细胞，要结合使用提高机体免疫力和抗白血病的中药，因为机体正常免疫功能可以在白血病细胞总数低于106个（百万个）时控制或消灭残留白血病细胞。 可见，采用中西医结合治疗白血病，可以充分发挥中医西医各自的优势，优势互补，取长补短，以取得更好的临床疗效。 正是由于化疗对白血病细胞的杀伤无特异性，至今在西医领域涌现出了大量新的特异性疗法，如格列卫®（甲磺酸伊马替尼，酪氨酸激酶抑制剂）靶向治疗慢性粒细胞白血病（CML），美罗华®（利妥昔单抗，抗CD20）免疫治疗慢性淋巴细胞白血病（CLL），坎帕斯®（阿仑单抗，抗CD52）免疫治疗B细胞CLL（B-CLL）和T细胞幼淋细胞白血病（T-PLL）等等。 造血干细胞移植在白血病治疗中的地位更是无容置疑，即使有格列卫®以及二、三代酪氨酸激酶抑制剂靶向特异性治疗，异基因移植目前仍是公认的唯一能治愈慢性粒细胞白血病的方法。造血干细胞移植技术已日臻完善，它是一项有机综合了上述化疗、放疗和免疫治疗等多项治疗技术的系统工程，移植的成功也展现了移植医师的个人才智，无怪乎首创骨髓移植术的托马斯医师荣获诺贝尔医学奖。 |
